王绍光、樊鹏：全世界“最激进”的医改政策是如何出笼的

　　——谈中国政府共识型决策模式(三)

　　观察者网经作者授权，节选王绍光、樊鹏合著的《中国式共识型决策：“开门”与“磨合”》一书，连续刊载《从“一言堂”假设到共识型政府》和《东西方的医改难题与政府决策差异》，从医疗改革剖析中西方政府决策的差异，解读中国的共识型决策模式，本文为此系列的最后一篇。

　　《中国式共识型决策：“开门”与“磨合”》封面及作者之一王绍光

　　同大多数国家一样，当代中国一直面临如何为其众多的人口提供医疗保健服务的严峻挑战。尤其是在过去30年，如何改革医疗卫生体制，如何制定适合中国国情的医疗卫生政策，一直是摆在历届政府面前的决策难题。在中国这样一个经济发展水平不高、资源分布十分不均的人口大国，建立一套公平、有效的医疗体制，对于广大人民福祉的改善和社会长期稳定发展具有极其重要的意义，但医疗卫生事业的发展却走了不少弯路。

　　2005年3月，国务院发展研究中心课题组在该中心出版的《中国发展评论》上发表了一篇长达160多页的报告，题为“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”。四个月后，这份报告引起了一份报纸的注意，并迅速在媒体中掀起巨大的波澜。一时间“中国医改基本上是不成功的”成为搅动全国上下的话题，并由此拉开了中国新一轮医疗体制改革（以下简称“新医改”）的序幕。上述报告也成为中国公共政策制定史上一份里程碑式的文献。

　　2006年，在广大民意的推动和最高决策层的主导下，中央很快形成了“恢复医疗卫生公益性，加大政府财政投入”的指导思想，同时正式启动了新医改的政策制定工作。2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011)》出台，提出将建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为所有人提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。这些文件的出台，标志着医疗体制改革的政策制定告一段落。从提上议事日程到最终决策，这次医改政策制定共历时约四年。

　　这次医改的政策制定在指导思想、基本原则、总体目标以及制度体系、政策措施等方面都始终贯穿了“坚持医疗卫生公益性”这条主线，在多个政策环节坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位，兼顾社会经济的健康发展，合理确立了具有中国特色的医药卫生体制的总体设计思路，被广泛誉为一次比较成功的重大社会政策制定。

　　对于中国这次医改的重大意义怎么评价都不过分。国际卫生界领袖人物之一、曾担任白宫卫生顾问的哈佛大学公共卫生学院院长白瑞·布隆(Barry R. Bloom)博士称之为“世界上最激进、最广泛、最意义深远的医改方案”，“世界范围医疗改革最激动人心的发展”。

　　2012年初，在中国医疗改革计划出台三周年之际，英国权威医学杂志《柳叶刀》(The Lancet)出版了中国特刊，对中国医改的政策制定和实施给予了很高的评价。《柳叶刀》发表的社论认为，“中国在为全民提供平价且公平的基本医疗服务方面已经取得了巨大的成就”，其最大的成就就是在很短的时间里基本实现了医保的全覆盖。中国一直试图学习、借鉴其他国家在医疗体制方面的经验。《柳叶刀》认为，别国现在也可以从学习、借鉴中国的新医改中受益，因为如何提高医保覆盖率、降低成本、应对非传染性疾病的巨大挑战，是全世界都要面对的难题。中国的医改进程、解决方案和经验教训，为激发讨论提供了证据，这不仅影响中国的未来，也将影响全球的医疗模式。

　　在此前后，许多国际性公、私机构都对中国医疗体制改革在短时间内取得的成就给予了积极的评价，包括美国国际战略研究中心、安可顾问有限公司(APCO Worldwide)、摩根大通、世界银行。毋庸置疑，中国医改的成功，在很大程度上有赖于中国高质量的政府决策。中国新医改的意义，并不仅仅局限于它所开创的医疗模式可能带来的巨大影响，新医改政策形成过程本身同样包含着丰富的中国经验。事实上，中国在制定医疗改革计划之初面临着严峻挑战，政策形成的难度超乎想象。

　　第一，中国医疗制度本身的复杂性和特殊性使政策目标很难实现。

　　与世界上其他工业国家的医疗体制相比，新医改之前的中国医疗卫生体系非常复杂，挑战异常严峻。改革开放以前，中国对城镇居民实行劳保医疗与公费医疗两套体制，在农村地区推行合作医疗体制。三套体制覆盖了绝大多数人口。改革开放以后，随着人民公社的解体，农村合作医疗迅速瓦解，只是在仍然保留集体经济的少数地方得以保留。

　　20世纪80年代中期以后，随着企业开始实行自负盈亏，城镇开始出现亏损的集体所有制、全民所有制企业，有少数企业甚至走向破产。这使得不少本来享受劳保医疗福利的人实际上丧失了这项福利。90年代的“抓大放小、企业改制”，又使得无数城镇职工与他们的家属丧失了这项福利。1998年，中国开始建立统筹水平很低的(一般在县、地两级)城镇职工基本医疗保险制度，但其参保人数当年只占城镇就业人员的5%，一直到2005年，这一比重才首次超过50%;而职工家属与其他非就业人口被完全排除在外。

　　鉴于因农村居民几乎完全没有社会性医疗保险而带来的一系列严重问题，中国政府于2002年底决定开始在新的基础上重建农村合作医疗(新农合)，由此拉开了新医改的序幕。当时，最大的挑战就是如何把零零碎碎的医疗体制整合为清晰有序的医疗体制，如何尽快把上十亿没有医疗保险的人纳入医疗保险的覆盖范围之内。

　　此外，中国的医疗卫生体系几经改动，已经运行数十年，变得异常庞杂。它包括医疗卫生机构管理与运行机制、卫生投入机制、医疗保障体制、医疗服务提供机制、药品生产流通体制等多个环节，其中每个环节又按城乡板块被进一步割裂，且各环节、各部分之间的衔接并非丝丝入扣。

　　这样一个庞大的体系不可避免地存在着许多问题，如缺乏基本医保的覆盖使得相当多的人该看病不敢看病、该住院不敢住院，由此引发的医疗不足问题造成大量基层医疗卫生机构效率低下、生存困难。又如，针对政府拨款减少、自负盈亏压力加大，不少医疗机构采取过度医疗的方式应对，由此引发医疗服务价格飙升，加剧了“看病难、看病贵”问题。再如，医疗服务的商品化导致资源日益向医疗服务(而不是公共卫生)集中、向城镇(而不是广大乡村)集中、向大城市(而不是中小城市)集中，以至于基层公共卫生、农村基本医疗、城镇社区保健在人力、财力方面严重不足，并造成城乡之间、地区之间、不同人群之间在医疗资源占有与医疗服务质量方面存在天壤之别。

　　对于中国的医疗改革来说，针对这些问题，要找到体制的根源并确定改革的重点，并不容易。虽然在新医改启动之初，中央很快就形成了“恢复医疗卫生公益性，加大政府财政投入”的指导思想，但是在当时的条件下，决策者还面临一大堆难题：什么样的医疗体制才可能具有公益性?为了让老百姓能够切切实实地享受医疗卫生的公益性，财政应该在多大程度上加大对医疗卫生事业的投入?财政资金投向哪一方(供方还是需方)才能最有效地体现医疗卫生的公益性?如何在实现医疗卫生公益性的同时提高医疗体制的效率，以确保公益性的可持续性?如何建立与中国国情相适应的医疗体制?在近四年的时间里，中国决策者围绕这些难题进行了反复的探索与论证。

　　第二，全民对中国医疗体制改革怀有高度期盼，如何回应民意、善用民智对决策者来说是一个很大的考验。

　　在一些西方发达国家的医疗改革中，由于政党政治、意识形态等因素的作用，改革往往很难获得公众的一致认可和支持。例如在美国奥巴马政府推行医改的过程中，支持他的改革方案的民众与反对的民众各占一半，观点几乎针锋相对。

　　但是在有深厚社会主义传统的中国，新医改过程由始至终，全民对改革有着高度一致的热忱和支持，普通群众对改革的期望最大，因而给政策制定者的压力也最大。从新医改启动之初，就形成了一种全民共识：政府必须强化对公民医疗保健的责任，建立一个所有人受益的全民医疗保障体系。医疗体制改革如果有违民意，会带来严重的政治后果。相反，改革如果能够顺应民心，就可能成为新时期党和政府进一步巩固执政基础、构建和谐社会的重要力量之源。

　　从医疗体制改革的议程设置到医改最终方案的出台，亿万民众都非常关心，并以各种方式试图影响最终方案的形成。在整个医改政策形成过程中，风起云涌的全民大讨论持续出现在媒体和互联网上;在政策制定过程中，无数群众对征求意见稿提出过具体修改意见。在这种情况下，如何把握社情民意、善用民智、广纳善言，对各层次的政策制定者来说是一个很大的考验。 第三，中国医疗体制改革所牵涉的相关利益群体非常多，情况非常复杂。

　　相比美国医改，中国医改得到了全国上下的一致支持，但所面临的问题同样复杂。改革开放三十多年，中国已经形成了广泛的商业利益群体和有组织的利益集团，它们有影响政策制定的强烈意愿，也有庞大可供动用的资源，其潜在影响力不可小觑。这次新医改不仅触及普通群众的利益，而且广泛涉及各类公、私营医疗机构，医护人员，保险业，国内外药品及医疗器械厂商，药品批发零售业等大批相关利益群体的利益。

　　目前，中国有超过850万医护人员、近百万医疗卫生机构。(包括2万多家公立和私营医院)、近7 500家药品生产企业、13 500家医疗器械生产企业、13 000多家药品批发企业、40万家零售药店门店(包括连锁药店2 310家，下辖门店13.7万个，单体药店26万余家)、近300万名连锁药店的员工，外加几十万名与商业医疗保险相关的从业人员。

　　此外，国际医药巨头也已纷纷进入中国或觊觎中国市场，医改走向对它们的盈利前景也会产生巨大的影响。

　　由于医疗改革同时带有建制性、规管性、分配性、再分配性，医改的走向与具体措施对各类特殊利益集团都可能产生重大影响。尤其是医改的再分配性质决定它不可能是一个所有相关方都会受益的纯增量型改革，公众利益与商业利益以及各种商业利益之间的矛盾在所难免。因此政策制定从一开始就激起了相关利益群体的巨大反应，而对政策制定者来说，如何合理平衡各方利益、协调各种分歧，成为中国医疗改革过程中无法回避的难题。

　　第四，中国医疗体制改革牵涉的相关政府部门相当多。

　　这次医疗改革所涉及的政府部门数量之多、规模之大，可谓空前。最初参与医疗体制改革的不仅有卫生部，还有其他10个部委;后来参与的部委增至14个、16个，最后实际涉及部门接近20个。这些部门之间如何进行有效的沟通和协调，成为决定政策能否有效形成的关键。

　　为了统筹医疗体制改革的各项相关事务，2006年6月20日，国务院常务会议决定成立以国家发展和改革委员会、卫生部牵头，14个部门参加(后扩展至16个部门)的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组(简称“医改协调小组”)，由副总理吴仪负责。

　　为了提升医改在政府工作中的重要性，2009年12月20日，国务院又专门成立了深化医药卫生体制改革领导小组(简称“医改领导小组”)，由常务副总理李克强任组长，两位国务院副秘书长以及五位部级领导任副组长，20个部门参加。与其他领域的改革相比，研究新医改更容易了解当前中国政府部门之间围绕重大政策的沟通情况，也更容易观察中央如何进行综合协调并形成有效决策的机制。

　　第五，中国医疗体制改革同样触及意识形态最核心的辩论。

　　在此次新医改的背后，还始终贯穿着涉及意识形态最核心议题的辩论，其影响范围之大，冲突之尖锐，不亚于其他任何一个曾推行医疗改革的国家和地区。过去二十多年里，新自由主义对中国的学界、思想界乃至政界影响甚大。20世纪90年代的医改(也包括养老保险)之所以遭人诟病，正是因为它效仿受新自由主义推崇的“智利模式”，过分依赖市场，偏好不具备“再分配”或者“转移支付”功能的“个人账户”，放弃了政府对人民健康的责任。

　　近年来，随着新自由主义政策恶果在世界范围内(包括中国)日益凸显，对它的批评声音一浪高过一浪。在医改过程中，围绕医改的方向到底是政府主导还是市场主导，新自由主义派与其批判者展开了针锋相对的辩论，各派的观点都受到了其他派别的批评与质疑，很难形成改革的共识。

　　尽管新医改很早就提出了“坚持公共医疗卫生的公益性质”以及“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”等改革的基本原则，但围绕如何实现公益性，是通过政府主导还是市场主导来实现公益性的问题，持不同意识形态立场的阵营展开了尖锐、持久的政策辩论。

　　第六，医疗体制改革卷入相当多的官方与非官方研究机构以及智库。

　　作为改革开放以来最重要的一项社会政策，新医改在知识界激起了最广泛、深入的公共辩论。在整个政策形成过程中，包括官方与非官方在内的各类公共政策专家、学者和研究机构参与政策形成的广度与深度空前扩大。

　　最初医改协调小组委托六家研究机构对医改进行独立的平行研究，并提出各自的医改方案，其后又有其他研究机构主动拿出医改方案;最后参与决策咨询的民间研究机构达到九家，这还不包括政府内部智库(如国务院发展研究中心社会发展研究部、卫生部卫生经济研究所等)。此外，还有一大批学者就医改问题发表研究报告。

　　可以说，中国在政策学习和比较借鉴的过程中，各类“外脑”的参与规模以及它们与其他部门之间的互动程度，超过世界上任何一个国家，但人们对于这一过程却知之甚少。

　　面对以上挑战，中国用了近四年的时间进行医疗改革计划的制订。如果按照政策形成过程的阶段性任务和特点划分，先后经历了以下五个阶段：

　　第一阶段是问题的提出以及政策议程的设置(2006年6月之前)。

　　早在20世纪90年代末，“看病难、看病贵”就成为老百姓普遍的抱怨。尤其是在广大农村，曾一度享誉全球的合作医疗制度几乎崩塌殆尽，农民们又陷入缺医少药的境地。根据卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.68%，其中合作医疗的比重仅为6.57%。换句话说，87.32%的农村居民没有任何社会医疗保障，成为毫无保障的自费医疗群体。即使是在城市，随着大批国有和集体企业破产、转制，上亿曾经享有医疗保险的职工及其家属被抛出保障范围。2000年，世界卫生组织对191个成员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国排在第188位，即倒数第4位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强，属于世界上最不公平的国家之一。

　　2002年10月，中共中央、国务院专门制定下发了有关加强农村卫生工作的决定(新中国成立以来第一次)，明确提出“逐步建立新型农村合作医疗制度”，希望“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，由此拉开了全面医改的序幕。几个月后爆发的“非典”进一步以放大的方式凸显了中国医疗卫生体系的脆弱性，激发了全社会的危机感和对医疗体制弊端的关注。

　　国务院发展研究中心《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》就是在这个背景下出台的。该报告被媒体曝光并引起广泛关注后，掀起了一场全社会的大讨论。到2006年6月国务院深化医药卫生体制改革部际协调工作小组正式成立，标志着医改政策议程设置的完成。这一阶段，医改问题从民众私下的抱怨变为政策研究者的课题，再从媒体议程变为公众议程，最终提上了政府的政策议程。中国最高决策者及时回应了社会的需求，确定了增强医疗服务公益性、增加政府财政投入的改革目标，使整个决策过程始终没有脱离如何实现医疗服务公益性、将财政投入转化为群众实惠的大方向。

　　第二阶段是备选方案的设计和选择(2006年7月—2008年2月)。

　　2006年医改协调小组成立后，在国务院的部署下，各部门用了一年多的时间深入调查研究，广泛听取意见，至2007年9月28日，医改协调小组内部形成了《关于深化医药卫生体制改革的总体方案(征求意见稿)》，其后又经过反复讨论和修改。2008年2月29日，国务院常务会议听取了医改协调小组关于医改方案的汇报，进一步修改后形成了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》初稿。这一阶段是通过广泛吸收专家意见、反复比较备选方案、最后形成改革总方案的过程，确定了医改“兼补供方和需方”的基本改革思路。

　　第三阶段是最终方案的内部酝酿(2008年3—9月)。

　　《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》初稿通过后，中央各层级决策者又对初稿进行了长达数月的酝酿、协商，通过向各部委、各省市征询意见与建议，进行了反复的论证和调整。至2008年9月10日，国务院召开常务会议审议并通过了修改后的《意见(征求意见稿)》，决定向社会公开征求意见，内部酝酿阶段宣告结束。这一阶段政策制定的目的有二：一是对方案进行内部反复论证和修正;二是通过体制内各方展开商议并有序扩大意见征询的范围，使方案进一步细化，更加具有可操作性。

　　第四阶段是政策的公开征求意见(2008年10—11月)。

　　从2008年10月14日起，《意见(征求意见稿)》开始通过信函、传真、电邮或网上留言方式向社会公开征求意见，为期一个月。社会各界广泛参与了本次活动。与此同时，一些地方试点探索已悄然进行。这一阶段政策制定的目的是调动社会各方面积极性，广泛征求和吸纳意见，不断平衡各方利益诉求，对政策进行修正和调整。截止到11月14日24时正式结束，共收到各类建议和意见近36 000件。最后医改协调小组根据这些意见，对《意见(征求意见稿)》进行了数十处修改。

　　第五阶段是政策的最后出台(2008年12月—2009年3月)。

　　《意见(征求意见稿)》向全民征求意见结束后，中央又对文稿进行了最后审议和修改，至2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009—2011) 》出台，提出将建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为所有人提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，同时在基本医疗保障体系建设、基本药物制度建设、基本医疗服务体系建设、公共卫生体系建设以及公立医院改革等五大方面形成了清晰的改革计划。这一阶段政策制定的目的是经由中央统筹协调、把握方向、促进政策出台。《意见》的出台，标志着新一轮医疗体制改革的政策制定告一段落，进入政策实施阶段。

　　回顾整个新医改政策形成过程，不仅在中国制定重大公共政策的历史上没有先例，即使从全世界范围来看，也是不多见的。从新医改所面临的挑战和困难来看，它具备一个国家所能面临的重大公共决策的几乎所有特征;从新医改政策形成的过程与结果来看，迄今为止，世界上还没有几个国家像中国这样，将那么多的利益相关群体纳入其中，公开、广泛、长时间地征询全民的意见，也没有几个国家像中国这样，针对医改政策草案在众多参与方之间进行多层次的多轮论证，通过沟通、磨合、修正，形成了一套能够保证合理、有效决策的共识型决策模式。

　　此次新医改的政策制定，为我们研究今天中国重大公共政策制定模式及决策体制的变化提供了一个绝好的案例。我们相信，对这一复杂决策过程的剖析，将有助于深入了解一般决策过程的特点。

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