古巴如何让普通百姓享受到高水平医疗？

尹伊文

《我不是药神》引发深思：私有药企为了收回研发成本需要专利保护，特效药卖高价，贫困患者买不起，专利权剥夺了生存权。资助药物研发只能用专利这一种方式吗？推荐大家读读下面这篇文章，文中介绍了古巴使用另一种方法资助药物研发。

古巴的方法取得了很大的成功，虽然古巴整体经济落后，但它的制药业一枝独秀，连美国都称赞古巴研发的特效药，甚至在经济制裁古巴时都特许进口古巴的“好药”。古巴制药业的成功可以给中国提供启示。另外文章中还介绍了古巴的医疗体制，低成本、高效益，成本不及美国的5%，但预期寿命、儿童死亡率都好过美国，也值得中国在进行医疗改革时借鉴。本文摘自《天下为公：中国社会主义与漫长的21世纪》一书。作者尹伊文是前世界银行咨询顾问。

1．计划经济的高效益医疗

在古巴的探索中，一个最醒目的成功亮点是医疗。目前，古巴的医疗体制被联合国和世界银行誉为发展中国家的楷模：低成本、高效益，全民享受免费医疗，保健效果好。

古巴医疗的指导原则源于古巴社会主义革命的基本理念：医疗保健是政府的社会责任，是人民的基本权利。在这项原则的指导下，古巴建立了典型的社会主义计划经济的医疗体制：根据人口来设定所需要的医生数量，通过医学院来招募和培养医生，再把医生配置到整个医疗系统中去。在苏东易帜转型之前，东欧国家的医疗体系也都是“中央计划、政府拨款”的模式。

但在20世纪90年代的转型大潮中，这种社会主义的医疗体制受到了全面的冲击和改造：一方面是因为经济下滑引起的财政困难，政府急于“甩包袱”；另一方面是出于对“市场高效”的崇信，认为医疗实行了市场化就能提高医疗效率。

东欧的很多国家因而进行了市场化医疗体制改革，取消财政拨款，改为缴纳保险基金的新方法，还引进了私有化的机制。但是，这些改革并没有带来高效率的保健产出，在20世纪90年代上半叶，苏东的不少国家都出现了人均预期寿命下降的现象，譬如俄罗斯的人均预期寿命下降了3岁。

古巴没有改制，坚持了社会主义的医疗体制，在经济极度困难的20世纪90年代，虽然很多人营养不良，但由于生病能够得到及时适当的治疗，古巴的人均预期寿命并没有下降。

古巴社会主义医疗体制中有一个被世界卫生组织极为称道的亮点，即以家庭医生为核心的初级卫生保健网。古巴建构这个初级卫生保健网并非源于自己的独创理论，而是遵循了20世纪70年代末以来国际卫生界已有的科学共识：抓好初级卫生保健可以高效促进健康水平。虽然这个科学理论被世界各国所接受，但能够把该理论付诸实践的国家非常少。

古巴依靠社会主义医疗体制，将该理论付诸实践，建立了科学的初级卫生保健制度，这项制度的核心是家庭医生。古巴培养了大量的全科家庭医生，每120~150个居民家庭就设置一个家庭医生诊所，分配一个全科医生和一两个护士，负责这些家庭所有成员的健康保健；还设立了社区联合诊所，以与家庭医生诊所配套，在每15~40个家庭医生管辖的地区内，设置一个包含多种专科的、全天候服务的联合诊所。

家庭医生的诊所不在联合诊所内，直接设在居民社区里，而且医生也住在诊所附近。如此设置是为了让医生紧密接触他所服务的群众，使他可以进行“全方位”的卫生保健工作。“全方位”是古巴极重视的一项卫生科学原则，强调医疗不应该只针对一个器官，甚至也不应该只针对一个孤立的人，而是要考虑全方位的因素，特别是家庭、社区、周边环境，这样才能产生更好的医疗保健效果。

“预防”也是古巴极重视的卫生科学原则，在社区基层配置大量的医生是为了使预防工作能够彻底到位，社区联合诊所全天候服务是为了及时治疗病人以防错过最佳治疗时间，预防小病变大病。古巴医疗制度实行社会主义原则，这使它可以摆脱利润的冲动，从科学的角度来进行预防治疗的安排。

是遵循市场规律办医，还是遵循科学规律办医，在这方面美国和古巴的医疗体制存在鲜明差异。

美国诊所晚上关门，因为这样可以减少人力成本以增加利润，是按市场规律办事。古巴诊所全天候服务，因为晚上是许多疾病的高发时段，在第一时间进行治疗才能取得最佳效果。另外，许多人白天要上班，晚上才有时间去看一些不是十分严重的病，如果晚上不开门，这些人就会扛着小病不去看了，而小病不看是会酿成大病的，全天开门是按科学规律办事。

市场规律总是考虑降低成本，但这成本是从单个医疗机构的角度来考虑的，而不是从社会整体的角度计算。若从社会整体的角度来计算成本，单个机构追求低成本、高利润是很可能造成社会整体的高成本、低效益的，这恰恰是美国制度的弊端。从社会整体的角度来看，在人均医疗支出方面，古巴比美国低了约95%，但在人均预期寿命、儿童死亡率方面，古巴取得了比美国更佳的效果，美国是高成本、低效益，古巴是低成本、高效益。

譬如在2010年左右，人均医疗支出方面，美国是7 960美元，古巴只是430美元；人均预期寿命方面，美国是78岁，古巴是79岁；5岁以下儿童死亡率（每千名）方面，美国是8名，古巴是6名。古巴能够如此低成本、高效益，是因为它遵循了医疗卫生的科学规律。

在古巴的医疗体制中，医生资源极其充足，这是古巴通过社会主义计划经济造就出来的。古巴的人均医生比例是世界上最高的，远高于美国，甚至比北欧福利国家中医生比例最高的挪威都高。

根据世界银行数据，2010年每千人拥有的医生数目，古巴是6.7名，挪威是4.2名，美国是2.4名，中国是1.4名。 充足的医生资源，不仅使古巴的医疗取得了低成本、高效益的成功，还帮助古巴在另外两个重要领域——制药和外交——取得了较大成果。

2．全球竞争中胜出的制药业

古巴在医疗领域的成功是由于坚持了20世纪社会主义的道路，而在制药领域的成功则更显示了对21世纪社会主义的探索。

在20世纪的时候，古巴的制药业是在经互会的框架下运行的。古巴在1959年革命后遭到美国的制裁禁运，因此它的经济发展不得不和苏东社会主义国家紧密结合。苏东社会主义国家在1949年成立了经互会，形成了经济贸易共同体。各成员国根据专长分工合作。古巴是1972年正式加入经互会的，它的专长是生产蔗糖，经互会国家以高于国际市场的价格向其购买。同时，古巴可以得到低于国际市场价格的苏联石油和东欧机械。经互会帮助古巴获得了经济发展。

在发展中，古巴也希望能够更上一层楼，超越低端的蔗糖生产，能够成为经互会中的“制药专业户”。20世纪80年代，古巴的一些医药人员对干扰素抗癌很感兴趣，希望在这方面能够做深入研究。

当时，国际上的干扰素权威在芬兰，芬兰那时也和经互会签订了合作协定，古巴就派了专家团去芬兰培训学习。这次赴芬兰的培训学习对古巴的制药研发有极大的意义，笔者2010年访问古巴时还常听到人们讲起芬兰培训对古巴制药研发队伍建设的贡献。正当古巴制药业在芬兰培训后开始起步时，苏联解体了，经互会解散了。

在20世纪90年代古巴经济极度困难的情况下，古巴政府决定把仅有的资源集中投入制药业，这一方面是为了解决迫在眉睫的“进口替代”问题，因为需要用国产药替代以前从经互会国家进口的药；另一方面也是考虑到了远期可能的“出口带动”，这是很大胆的战略抉择。

在经互会解散之后，古巴制药业若要实现“出口带动”，就必须在全球化的大框架下规划，就需要进行21世纪的社会主义探索。经过十多年的探索努力，古巴的制药业获得了成功的发展，它的一些药品尤其是疫苗达到了世界领先的水平。

美国虽然对古巴百般禁运，却特别批准几种古巴药品可以进入美国，譬如脑膜炎疫苗和刺激免疫系统抗肺癌细胞疫苗，因为这是顶尖产品，难以替代。古巴终于成功实现了制药业的“出口带动”，向世界包括美国这样的超级大国出口药品。2007年古巴的药品出口已超过其传统的低端优势产品蔗糖、雪茄等。

古巴当年选择制药业作为“出口带动”的产业是很有战略眼光的，因为制药业有其特殊性，社会主义计划经济恰恰可以在这种特殊性上发挥优势。制药业的一大特殊性是：研发成本和生产成本极不对称，研发成本非常高，生产成本非常低。面对这种特殊性，资本主义私有制药企业必须依靠专利和垄断保护，它们把新药的价格定得很高，用专利和垄断来保护这种高价，以便能够支付前期的研发投入。

但是，这种高价对社会整体的医药支出和卫生健康显然是有害的。社会主义解决这个问题的方法是：国企接受政府拨款做研发，不使用高价专利策略，这一方面降低了社会主义公费医疗的成本，另一方面也避免了私企在研发药物时的短视性和狭隘性。

在古巴制药业的发展过程中，有三个社会主义元素发挥了独特的优势。

第一是全局性。社会主义政府的计划注重全局性，避免了利润最大化的短视和狭隘。疫苗的发展是个突出的例子。美国的医药公司一般不注重研发预防性疫苗，因为疫苗的长期利润很低，而且疫苗使人不生病、不买药，影响企业卖药赚钱。作为整个公有经济一个部分的古巴药厂，发展药物的逻辑就和私企不同，其视角是让人少生病、少买药，以便减少长期的公费医药支出。所以，疫苗成为古巴制药业的重点发展项目，最终也成为古巴在全球化竞争中的亮点产品。

第二是合作性。社会主义的国有机构可以在统一的发展战略指导下充分合作。古巴在药物研发过程中，常会有数个研发机构介入，发挥各自的强项来进行合作。这种强调合作的体制使得科研成果可以立刻由全社会分享，不受专利保护的限制，还可以避免相关项目再做重复实验浪费资源。另外，从人员配置的角度来看，这种体制能够调动跨领域的大量人才进行合作，资本主义经济的私人机构则很少能够有足够资源来这样做。

第三是“以医促药”。社会主义的家庭医生制度为药物研发提供了宝贵的资料库和试验基地。古巴家庭医生为病人建立了完整的健康档案，这些资料汇入社区联合诊所的资料库，再和全国的系统连接，研发机构可以很方便地使用这些资料。病人的病历、家族成员的相关因素、社区环境的状况……都在资料库里，这对研发来说是很宝贵的大数据，其他国家很难具有如此全面的大数据。当药物研发出来要进行临床试验的时候，由于家庭医生和病人之间的相互熟悉关系，很容易得到病人的知情配合，家庭医生还可以近距离地观察病人的各种反应，作出专业化的记录，这对药物研发起了很大的促进作用。

古巴的社会主义探索提供的启示是多方面的：在医疗方面的成功显示了计划经济的优越性，击中了市场经济的软肋；在制药方面的成功使人看到，在全球化的国际市场竞争中，计划经济也有其特殊的优势。古巴经济在提供许多消费品方面表现不佳，这个问题也需要更加深入地思考：计划经济在生产这些消费品方面为什么如此低效？需要进行什么样的改革？是否引入市场机制就可以解决问题？应该如何引进？引进后是否会影响其医药方面的成功？如果有负面影响，应该如何平衡？……这些问题需要在21世纪继续探索。

本文摘自《天下为公：中国社会主义与漫长的21世纪》一书。

该书是畅销60万册的《大道之行：中国共产党与中国社会主义》的姊妹篇，由鄢一龙（清华大学）、白钢（复旦大学）、吕德文（武汉大学）、刘晨光（中央党校）、江宇（国务院发展研究中心）、尹伊文（世界银行）所著，中国人民大学出版社2018年6月出版。

全书以学术的方式谈政治，从世界视野回应了中国进入新时代后所面临的矛盾和挑战，探讨了中国如何以社会主义的方式实现人民的美好生活和国家的高质量发展，从中西文明基因的角度探究了中共如何实现对苏共的超越，展望了社会主义运动在中国乃至世界的未来发展趋势。

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